Estão cobertas as despesas de serviços médico-hospitalares
como:
. Cobertura Ambulatorial
. Emergências e/ou Urgências
Atendimentos de Emergência e/ou Urgência, comprovadas e justificadas
através de relatório do médico assistente.
A partir do início de vigência do seguro, a cobertura para os
atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida
no Rol de Procedimentos Médicos instituído pela ANS para a segmentação
ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.
. Consultas Médicas
Consultas Médicas em número ilimitado, efetuadas por
profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina
(CRM), em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM
e realizadas em consultórios ou clínicas especializadas.
. Serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente,
em conformidade com o estabelecido no Rol de Procedimentos Médicos,
instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
vigente na época de realização do evento.
.Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos
a) Atendimento às emergências, assim consideradas as
que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos físicos,
inclusive as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão,
danos morais ou patrimoniais;
b) Psicoterapia de Crise, entendida como o atendimento intensivo realizado
por um ou mais profissionais da área de saúde mental,
com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo
início imediatamente após o atendimento de Emergência
e limitado a 12 (doze) sessões, não cumulativas, por
ano de vigência do seguro, por Segurado;
c) Atendimento clínico, entendido como aquele realizado sob
orientação do médico assistente, com número
ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo
médico assistente.
. Internações Hospitalares
As Internações Hospitalares poderão ocorrer em
razão de:
. Procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos,
incluindo cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento
de mutilação decorrente de utilização técnica
de tratamento de câncer, pelo período determinado pelo
médico assistente;
. Tratamento por dependência química em hospital geral,
pelo período de até 15 (quinze) dias de internação,
não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado;
. Tratamento dos Transtornos psiquiátricos em situações
de crise:
a) Até 30 (trinta) dias, não cumulativos,
por ano de vigência do seguro, por Segurado, em unidade de terapia
ou enfermaria psiquiátrica de hospital psiquiátrico ou
geral;
b) Até 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano de
vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia;
c) Até 180 (cento e oitenta) dias, não cumulativos,
por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia,
para tratamento dos seguintes diagnósticos:
CID
10 da OMS
|
Diagnóstico |
F00 a F09 |
Transtornos mentais orgânicos, inclusive
sintomáticos. |
F20 a F29 |
Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos
e delirantes. |
F70 a F79 |
Retardo mental. |
F90 a F98
|
Transtornos do comportamento e emocionais que
aparecem habitualmente na infância ou na adolescência. |
. Co-participação
A partir do 1º (primeiro) dia subseqüente aos prazos definidos para
o tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos
em situações de crise, a co-participação corresponderá a
50% (cinqüenta por cento) das despesas cobertas.
. Diárias e Taxas Hospitalares
Diárias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmérica
Saúde, de acordo com o serviço realizado.
. Despesas de Acompanhante
Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas exclusões
deste seguro, está garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente
com a acomodação (leito e rouparia) e alimentação
básica (café da manhã, almoço e jantar) para 1
(um) acompanhante do Segurado Internado menor de 18 (dezoito) anos, sendo a
alimentação obrigatoriamente de mesma proveniência da servida
ao Segurado internado.
. Medicamentos e Materiais Cirúrgicos
Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais cirúrgicos
e demais recursos terapêuticos indispensáveis ao tratamento do
Segurado durante a internação.
. Honorários Médicos
a) Honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista,
de acordo com os serviços realizados durante o período
de internação do Segurado.
b) Honorários médicos referentes a 1 (uma) visita médica
hospitalar por dia de Internação Hospitalar, exceto para
os casos devidamente justificados através de relatório
médico.
. Assistência ao recém-nascido
Assistência médico hospitalar ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do Segurado, por período máximo
de 30 dias contados da data de nascimento.
. Remoções
Remoção do Segurado internado, comprovadamente necessária,
de estabelecimento hospitalar para outro estabelecimento hospitalar,
ambos em território nacional. A remoção será terrestre,
através de ambulância simples ou UTI, devendo ser solicitada
e justificada através de relatório do médico assistente.
. Transplantes de Órgãos
Transplante de órgãos (rim, córnea), incluindo:
a) Despesas assistenciais com doador vivo;
b) Medicamentos utilizados durante a internação;
c) Acompanhamento clínico pós-operatório,
imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
d) Despesas com captação, transporte e preservação
dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
. O
Segurado candidato a transplante de órgão proveniente
de doador morto deverá estar inscrito em uma das Centrais
de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos – CNCDOs, sujeito ao critério
de fila única de espera e de seleção conforme
legislação vigente
Estão expressamente excluídas da cobertura do seguro
as despesas médico-hospitalares relacionadas a:
a) Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de
cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente;
b) Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais,
mesmo que decorrentes de situações de Emergência
e/ou Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas
ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou não habilitados
legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;
c) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos
sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações
do corpo;
d) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios,
não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética;
e) Aparelhos ortopédicos;
f) Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência
domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares, fisioterapia
ou fonoaudiologia domiciliar e Home Care, mesmo que as condições
de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários;
g) Consultas, avaliações, sessões, tratamentos
e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular, Terapia
Ocupacional e Psicologia.
h) Tratamentos clínicos, cirúrgicos com finalidade
estética ou social;
i) Tratamentos realizados em clínicas de repouso, estâncias
hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas
de emagrecimento (neste último caso, exceto para tratamentos
da obesidade mórbida e desde que em estabelecimentos técnica
e legalmente habilitados nos respectivos Órgãos Competentes
para a realização de tal tratamento), ou similares;
j) Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados
ou utilizados fora do atendimento ambulatorial em situações
de urgência/ emergência ou fora do regime de internação
hospitalar;
l) Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que não
possuam registros nos órgãos governamentais competentes
e /ou que sejam utilizados para outra finalidade que não a estabelecida
em seu registro oficial ou protocolo;
m) Vacinas e autovacinas;
n) Inseminação artificial;
o) Internações clínicas ou cirúrgicas,
exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo
médico assistente;
p) Aluguel de equipamentos e aparelhos após a alta concedida
pelo médico-assistente, mesmo que relacionados com o atendimento
médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade
do tratamento do Segurado;
q) Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas
com o atendimento médico-hospitalar do Segurado durante o período
de Internação Hospitalar, tais como serviços telefônicos,
itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc.;
r) Remoções decorrentes de procedimentos não
cobertos pelo Seguro e/ou não realizadas durante o período
de internação, assim como aquelas realizadas por via
aérea ou marítima;
s) Tratamentos experimentais de caráter clínico ou
cirúrgico;
t) Tratamentos ou procedimentos odontológicos de quaisquer
naturezas, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os
procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais
constantes do Rol de Procedimentos Médicos, instituído
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
e ocorridos em regime de internação hospitalar
u) Quaisquer despesas médicas com possíveis candidatos à doação
de órgãos para a realização de transplantes;
v) Despesas com a internação após a alta hospitalar
concedida pelo Médico assistente;
x) Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como
aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica
ou aquisição ou renovação da Carteira Nacional
de Habilitação - CNH;
y) Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos
Médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS para a Segmentação Ambulatorial
e Hospitalar com Obstetrícia vigente na data de realização
do evento.
z) Despesas com acompanhante de pacientes maiores de 18 anos de
idade.
